rubberball / Getty Images
Hvis du står overfor et krav om forhåndsgodkjenning, også kjent som et krav om forhåndsgodkjenning, må du få helseplanens tillatelse før du mottar helsetjenesten eller stoffet som krever det. Hvis du ikke får tillatelse fra helseplanen din, betaler ikke helseforsikringen din for tjenesten. Du blir sittende fast med å betale regningen selv.
Selv om legekontoret ditt vil be om forhåndsgodkjenning og samarbeide med forsikringsselskapet ditt for å få godkjenning, er det også i din beste interesse å forstå hvordan denne prosessen fungerer, og talsmann for din egen pleie om nødvendig.
Her er noen tips for å få godkjent forespørselen om forhåndstillatelse.
Snakk med beslutningstakeren
Selv om det er helseforsikringsselskapet ditt som krever forhåndsgodkjenning, er det ikke nødvendigvis helseforsikringsselskapet ditt som tar avgjørelsen om hvorvidt forespørselen din om forhåndstillatelse er godkjent eller avslått. Selv om noen få helseplaner fremdeles gjør forhåndstillatelser internt, kontraherer mange disse oppgavene til fordel for ledelsesselskaper.
Helseplanen din kan inngå kontrakt med et ledelsesselskap for radiologisk bildebehandling for å behandle forespørsler om forhåndsgodkjenning for ting som magnetisk resonans (MR) og CT-skanning.
De kan inngå kontrakt med et ledelsesselskap for atferdsmessige fordeler for å behandle forespørsler om forhåndsgodkjenning for fordeler med mental og atferdsmessig helse. Planen din kan inngå kontrakt med et administrasjonsfirma for apotekfordeler for å behandle forespørsler om forhåndsgodkjenning for visse reseptbelagte legemidler eller spesialmedisiner.
Hvis du trenger å snakke med et menneske i et forsøk på å få godkjent din forhåndsgodkjenningsforespørsel, er mennesket mest sannsynlig å hjelpe deg klinisk korrekturleser hos fordelsadministrasjonsselskapet. Denne personen tar beslutningen om å godkjenne forespørselen om forhåndstillatelse, ikke noen hos helseforsikringsselskapet ditt.
Hvis du ikke er sikker på hvilke fordeler administrasjonsfirmaet håndterer forespørselen din om forhåndstillatelse, vil helseplanen din peke i riktig retning. Men ikke stol på at helseplanpersonalet ditt kan ta beslutningen om å godkjenne eller nekte din be om. Spar pusten til du snakker med personen som faktisk tar avgjørelsen.
Les først de kliniske retningslinjene
I noen tilfeller kan du se de kliniske retningslinjene korrekturleserne baserer sine beslutninger på. Dette er som å se svarene på en quiz før du tar quizen, bare det er ikke juks.
Vet du ikke om retningslinjene du er interessert i er online? Be helseplanen din eller fordelingsadministrasjonsfirmaet du har å gjøre med om forhåndsgodkjenning. Hvis retningslinjene er online, deler de gjerne dem.
Jo mer du og legen din vet om retningslinjene som brukes for å godkjenne eller nekte en forespørsel om forhåndsgodkjenning, desto mer sannsynlig er det at du sender inn en forespørsel som det er enkelt for korrekturleseren å godkjenne.
Det er mye mer sannsynlig at du får en rask godkjenning hvis du gir korrekturleseren nøyaktig den informasjonen de trenger for å sikre at du oppfyller retningslinjene for tjenesten du ber om.
Når legen din sender inn din forespørsel om forhåndstillatelse eller anker en avvist forhåndstillatelse, bør de:
- Ta med klinisk informasjon som viser korrekturleseren at du har oppfylt retningslinjene for testen, tjenesten eller legemidlet du ber om. Ikke anta at anmelderen vet noe om helsen din annet enn det du sender inn.
- Hvis du ikke har oppfylt retningslinjene, må du sende inn informasjon som forklarer hvorfor ikke.
La oss si at retningslinjene sier at du skal prøve å mislykkes medikament A før du blir godkjent for medisin B. Du prøvde ikke medisin A fordi du aktivt prøver å bli gravid, og medisin A er ikke trygg for et foster som utvikler seg. Skriv det tydelig ut i forespørselen om forhåndstillatelse.
Send grundig og nøyaktig informasjon
Når du sender inn en forhåndsgodkjenningsforespørsel, må du sørge for at informasjonen du sender inn er helt nøyaktig og grundig. Forespørsler om forhåndstillatelse kan avslås eller utsettes på grunn av tilsynelatende verdslige feil.
En enkel feil kan være å ha sendt inn forespørselen om en pasient ved navn John Appleseed når helseplanmedlemmets helseforsikringskort viser medlemmets navn som Jonathan Q. Appleseed, Jr.
En datamaskin kan være den første “personen” som behandler forespørselen din. Hvis datamaskinen ikke finner et helseplanmedlem som samsvarer med informasjonen du sender inn, kan du bli senket før du har startet.
På samme måte kan det være en datamaskin som sammenligner ICD-10 diagnosekodene med prosedyren CPT-koder legen din sender inn i forespørselen om forhåndstillatelse, og ser etter par som den kan godkjenne automatisk ved hjelp av en programvarealgoritme.
Hvis disse kodene er unøyaktige, vil en forespørsel som kan ha blitt raskt godkjent av datamaskinen i stedet sendes til en lang kø for en menneskelig anmelder å analysere. Du venter noen dager til før du kan få mentale helsetjenester, reseptbelagte legemidler eller MR-skanning.
Hvis du har problemer med å få forhåndsgodkjenning eller har blitt avvist en forhåndsgodkjenningsforespørsel, kan du be om å se nøyaktig hvilken informasjon som ble sendt inn med forespørselen.
Noen ganger, når kontoristene ved et legekontor sender inn en forespørsel om forhåndstillatelse, har legen ennå ikke fullført sine kliniske notater om besøket ditt.
Hvis kontorpersonalet sender inn kopier av de siste par kontobesøknotatene dine sammen med forespørselen om forhåndstillatelse, kan det hende at ikke innsendte notater inneholder alle relevante detaljer om det medisinske problemet du tar opp i forespørselen om forhåndstillatelse.
Med klinisk informasjon som ikke samsvarer med forespørselen din, er det lite sannsynlig at forespørselen din om forhåndstillatelse blir godkjent.
Forespørsel avvist? Prøv igjen
Hvis forespørselen din om forhåndstillatelse er avslått, har du rett til å vite hvorfor. Du kan spørre legekontoret ditt, men du kan få mer detaljert informasjon ved å spørre det medisinske administrasjonsfirmaet som nektet forespørselen.
Hvis du ikke forstår sjargongen de bruker, kan du si det og be dem forklare på vanlig engelsk hvorfor forespørselen ikke ble godkjent. Ofte er årsaken til nektelsen noe du kan fikse.
For eksempel kan det du ber om, bare bli godkjent etter at du først har prøvd og mislyktes med en billigere behandling. Prøv det; hvis det ikke fungerer, send inn en ny forespørsel som dokumenterer at du har prøvd XYZ-terapi, og det hjalp ikke tilstanden din.
Eller hvis det er en grunn til at du ikke kan gjøre det (kanskje behandlingen du først skal prøve er kontraindisert for deg på grunn av en annen tilstand eller omstendighet), kan du og legen din gi dokumentasjon som forklarer hvorfor du ikke trygt kan overholde forsikringsprotokollen.
Mens du har rett til å anke en avslag på forhåndsgodkjenning, kan det være lettere bare å sende inn en helt ny forespørsel om det samme. Dette gjelder spesielt hvis du er i stand til å "løse" problemet som forårsaket nektelsen av din første forespørsel.
Forsikre deg om at forsikringsselskapet følger reglene
Det er også viktig å forsikre deg om at forsikringsselskapet overholder gjeldende føderale og statlige forskrifter om forhåndstillatelse.
Et forsikringsselskap kan for eksempel ikke kreve forhåndstillatelse for å avgjøre medisinsk nødvendighet for mental helse eller rusmisbruk hvis de ikke har en lignende protokoll for medisinske / kirurgiske behandlinger.
De fleste planer kan ikke kreve forhåndstillatelse før et medlem ser en OB-GYN eller før beredskapstjenester mottas. Og mange stater stiller sine egne krav til statlig regulerte (dvs. ikke-selvforsikrede) helseplaner når det gjelder hvor lang tid de har for å fullføre forhåndsgodkjenning og svare på anker
Legekontoret ditt er sannsynligvis godt kjent med gjeldende regler, men jo mer du forstår hvordan de fungerer, jo bedre kan du gå inn for dine egne helsebehov.
.jpg)
