Adjuvant terapi for melanom

Adjuverende terapi for melanom refererer til bruk av behandlinger etter operasjon for å redusere risikoen for at kreft går igjen (eller i det minste forsinke det) og forhåpentligvis forbedre overlevelsen. Det anbefales vanligvis for høyrisikomelanomer inkludert svulster som er stadium IIIB og stadium IIIC, men kan også brukes i andre omgivelser.

Fra midten av 1990-tallet til 2015 var det eneste alternativet interferon, som bare hadde små fordeler ved overlevelse. Siden 2015 har først Yervoy og deretter Opdivo og Keytruda blitt evaluert og funnet å forbedre overlevelsen uten gjentakelse betydelig. For personer som har svulster med BRAF-mutasjoner, kan kombinasjonen av Taflinar og Mekinist også redusere gjentakelsesrisikoen.

Til tross for potensialet for å redusere gjentakelsesrisiko og forbedre overlevelse, adjuverende behandling for høyrisikomelanomer, er mange som er kvalifisert for behandling ikke klar over dette alternativet. Lær om når adjuvant terapi anbefales, fordeler og ulemper ved forskjellige behandlinger, og hva du bør vurdere når du tar en beslutning.

SDI Productions / Getty Images

Forståelse av adjuvant terapi

Når melanom oppdages før det har spredt seg til fjerne områder av kroppen (før det når trinn 4), gir kirurgi sjansen for en kur. Dessverre har noen melanomer en tendens til å gjenta seg (komme tilbake) selv etter vellykket operasjon. Når dette skjer, antas det at noen kreftceller var igjen etter operasjonen, men for få til å bli oppdaget med de bildebehandlingstestene vi for øyeblikket har tilgjengelig.

Kjemoterapi som personer med brystkreft noen ganger får etter brystkirurgi, er en form for adjuverende behandling mange mennesker er kjent med.

Som med adjuverende behandling for melanom, er behandlingen designet for å redusere risikoen for tilbakefall etter primærbehandling (kirurgi).

Selv om det lenge har vært kjent at melanom kan komme igjen, i motsetning til brystkreft, er effektive og relativt godt tolererte terapier for å redusere gjentakelse et mye nyere fremskritt.

Når anbefales det?

Hvorvidt adjuverende terapi anbefales eller ikke, avhenger av scenen så vel som andre karakteristikker av svulsten.

Definere høyrisikomelanomer

Høyrisikomelanomer (de som har en betydelig risiko for retur) inkluderer de som:

• har et høyere tumorstadium, spesielt stadium IIIB og stadium IIIC
• er sår
• er mer enn 4 millimeter tykke
• har spredt seg til lymfeknuter

Adjuvant terapi og scene

Hvorvidt adjuverende terapi anbefales eller ikke, varierer med sykdomsstadiet, men det er viktig å merke seg at innen hvert trinn kan det være mange forskjellige typer melanom, da ikke to svulster (til og med svulster i samme stadium) er identiske. Av denne grunn kan en lege anbefale adjuverende terapi for et tidligere stadium av melanom som gjelder, eller i stedet anbefale ovennevnte adjuverende behandling med en høyere stadium svulst.

Tidlig fase (trinn I og IIA)

Med svulster i veldig tidlig stadium, som de som er trinn I og stadium IIA, er kirurgi vanligvis kurativ, og adjuverende terapi vil ikke anbefales (toksisiteten til adjuvant terapi vil i stor grad oppveie den potensielle fordelen).

Lokalt avansert: Stage IIIB, IIIC og Some IIIA Melanomas

I motsetning til dette har personer som har trinn IIIB eller trinn IIIC (basert på versjon 7 av trinnvise retningslinjer) en veldig høy risiko for tilbakefall. Til tross for fjerning (fullstendig reseksjon) av kreften, overlevde bare 32% av personer med stadium IIIB og 11% av personer med stadium IIIC i fem år etter operasjonen uten gjentakelse. I dette tilfellet vil adjuverende behandling for å redusere gjentakelse sannsynligvis forbedre overlevelsen betydelig, og fordelene med adjuvant behandling vil vanligvis oppveie risikoen.

Adjuverende terapi (med Opdivo) er også godkjent for personer med stadium IIIA melanom som har minst en mikrometastase til lymfeknuter.

"Borderline Stages:" Stage IIB, IIC, and Some IIIA

Det er en gruppe mellom disse to stadiene der det fremdeles er usikkert om adjuvant terapi er gunstig eller ikke, for eksempel svulster som er stadium IIB, stadium IIC, eller noen som er stadium IIIA. Med disse svulstene er det økt risiko for tilbakefall, men risikoen er ofte mindre enn 20%. Behandling med interferon har ikke vist seg å påvirke overlevelse, men immunterapi eller målrettet behandling kan, og kliniske studier pågår for å evaluere den mulige fordelen.

Personer som har svulster som faller inn i denne kategorien, kan være lurt å snakke med legene sine om muligheten for å delta i en av disse studiene.

Andre faktorer som kan påvirke behandlingen

I tillegg til scenen, inkluderer andre faktorer som blir lagt merke til når man vurderer adjuverende behandlinger alder, tilstedeværelsen av andre medisinske tilstander (komorbiditeter), en persons evne til å tolerere behandling og pasientens preferanse med hensyn til behandling.

Behandling

I 1996 ble den første adjuverende behandlingen, interferon alpha2b, godkjent for melanom. Gitt som en høy dose (men ikke en lav dose) hadde interferon noen fordeler ved å redusere risikoen for tilbakefall, men bare minimale effekter på total overlevelse.

Effektiviteten av adjuvant terapi tok et sprang som begynte i 2015 med godkjenning av det første immunterapi-medikamentet. Det er nå tre forskjellige immunterapi medisiner samt målrettet terapi (en kombinasjon BRAF-hemmer og MEK-hemmer) godkjent som valg, og interferon brukes nå sjelden i denne innstillingen, i det minste i utgangspunktet. I tillegg vurderes andre alternativer i kliniske studier.

Mens bruken av immunterapi og målrettet terapi for adjuverende behandling av melanom i tidlig stadium er relativt ny, ble disse legemidlene tidligere godkjent for å behandle metastatisk (stadium IV) melanom, og derfor er leger som bruker disse medisinene veldig kjent med bivirkningene og risikoen.

Immunoterapi narkotika

Det finnes flere forskjellige typer immunterapi, som er medisiner som fungerer ved å bruke immunforsvaret, eller prinsippene i immunforsvaret, for å bekjempe kreft. Interferon er et cytokin (immunsystemmodulator) som virker ved å fremheve immuncellenes evne til å bekjempe kreft, og var bærebjelken i adjuverende behandling fra godkjenningen i 1996 til godkjenningen av den første kontrollpunkthemmeren i 2015.

Det er nå tre kontrollpunkthemmere som kan brukes som adjuverende behandling. Disse stoffene fungerer ved å i det vesentlige "ta masken av" av kreftceller, slik at immunforsvaret kan gjenkjenne dem og angripe. Det er nå tre kontrollpunkthemmere som kan brukes som adjuverende terapi, og selv om det kan føles foruroligende å bruke et "nytt" medikament, har disse medisinene tidligere blitt brukt med metastatisk (stadium IV) melanom så vel som andre typer kreft.

Yervoy (Ipilimumab)

Yervoy (ipilimumab) var den første kontrollpunktsinhibitoren som ble godkjent som adjuverende behandling for melanom i 2015, og ble vist å forlenge gjentakelsesfri overlevelse signifikant sammenlignet med placebo. For adjuvant terapi erstattes den nå vanligvis av Opdivo eller Keytruda, men kan fortsatt brukes til melanomer som utvikler seg mens de blir behandlet med disse legemidlene.

Opdivo (Nivolumab)

En studie fra 2017 publisert iThe New England Journal of Medicinesammenlignet bruken av Opdivo (nivolumab) med Yervoy for adjuvant terapi.

Det ble funnet at Opdivo resulterte i signifikant lengre gjentakelsesfri overlevelse enn Yervoy med en lavere forekomst av bivirkninger. Av denne grunn ble Opdivo den foretrukne kontrollpunktinhibitoren som ble brukt til adjuverende terapi.

I en oppfølging så det ut til at Opdivo også hadde en vedvarende fordel i forhold til Yervoy, og denne fordelen var til stede uavhengig av stadium av melanom, biomarkørtester som forutsier respons på kontrollpunkthemmere (PD-L1-uttrykk), og hvorvidt en BRAF-mutasjon var til stede.

Keytruda (Pembrolizumab)

Keytruda (pembrolizumab) er nå også et alternativ for adjuvant terapi. En studie i 2018The New England Journal of Medicineså på fordelene og bivirkningene av Keytruda sammenlignet med placebo for stadium III melanom etter operasjonen. I likhet med Opdivo førte Keytruda til en betydelig lengre gjentaksfri overlevelse uten nye toksiske effekter.

Målrettet terapi

Et alternativ til immunterapi er tilgjengelig for omtrent 50% av personer med kutan (hudrelatert) melanom som inneholder en BRAF-mutasjon. Målrettede terapier fungerer ved å målrette mot spesifikke veier i veksten av kreftceller, og på grunn av denne "presise" behandlingen (presisjonsmedisin) har medisinene ofte betydelig færre bivirkninger enn cellegiftmedisiner.

Den for tiden godkjente behandlingen er en kombinasjon av BRAF-hemmeren Taflinar (dabrafenib) og MEK-hemmeren Mekinist (trametinib). Noen forskere har hevdet at effekten av målrettet terapi kan være mer forbigående enn immunterapi, selv om en studie fra 2018 iTidsskrift for klinisk onkologifant en utvidet fordel for dette regimet.

I motsetning til fortsatt bruk av målrettet terapi med metastatisk melanom (målrettet terapi kontrollerer men ikke kurerer sykdommen) fortsetter behandlingen i bare ett år når den brukes som en adjuvansbehandling. (Mulige fordeler og ulemper ved disse forskjellige behandlingene blir diskutert nedenfor.)

Kliniske studier

Siden behandlinger utvikler seg raskt for melanom, og siden hver behandling som nå er godkjent en gang ble studert i en klinisk studie, anbefales det at kliniske studier bør vurderes for personer med de fleste stadier av melanom. I tillegg til studier som ser på kombinasjoner av immunterapi medisiner, lavere doser av immunterapi medisiner og mer, blir også nye terapier som adjuvansvaksiner evaluert. I tillegg er bruken av disse behandlingenefør kirurgi (neoadjuvant terapi) blir sett på som et potensielt alternativ.

Bivirkninger

Som med enhver medisinering, kan behandlinger som brukes som adjuverende terapi ha bivirkninger og interaksjoner.

Immunoterapi narkotika

Bivirkningene av kontrollpunkthemmere kan variere med legemidlet, og som nevnt ovenfor, har de en tendens til å være mer alvorlige med Yervoy enn med Opdivo eller Keytruda.

De vanligste bivirkningene inkluderer utslett, diaré, hoste, kvalme og tretthet, selv om alvorlige reaksjoner noen ganger kan forekomme.

Endokrine lidelser som hypotyreose er også vanlige. Det ser ut til at disse stoffene ikke fungerer like bra for noen mennesker som også blir behandlet med steroider eller noen antibiotika. Mennesker som har en historie med autoimmune lidelser, personer som er transplanterte, eller de som har dårlig ytelsesstatus, er kanskje ikke gode kandidater for disse stoffene.

Målrettet terapi

Vanlige bivirkninger av kombinasjonen av Taflinar og Mekinist inkluderer feber, utslett, hodepine, diaré og leddsmerter. Noen ganger oppstår mer alvorlige bivirkninger og kan omfatte blødning eller perforering av tarmene eller andre blødningsproblemer, blodpropp, hjertesvikt og øyeproblemer.

Bestemmer behandling

Det er to beslutninger som folk må ta sammen med legene sine: om de skal motta adjuverende behandling eller ikke, og hvilket medikament de skal bruke hvis svaret er ja.

Velge behandling mot ingen behandling

Det er viktig for folk å jobbe med legen sin, slik at de forstår både fordelene og risikoen forbundet med behandlingen. Adjuverende terapi kan redusere risikoen for tilbakefall, men øker også bivirkningene. Mens generelle retningslinjer blir sett på etter trinn, varierer disse faktorene med individuelle mennesker og individuelle svulster.

Personlig preferanse er også viktig å ta i betraktning, med noen mennesker som er villige til å tolerere eventuelle bivirkninger for sjansen til å forbedre overlevelsen, og andre foretrekker å ha en bedre livskvalitet selv om risikoen for gjentakelse er større.

Velge det beste behandlingsalternativet

Det er for tiden strid om den ideelle adjuverende behandlingen for personer som har en BRAF-mutasjon (BRAF V600E eller BRAF V600K). For tiden har vi bare separate studier som viser effektiviteten av både immunterapi og målrettet terapi, men ingen studier som sammenligner de to alternativene så langt som effektivitet eller bivirkninger. De enkelte studiene er vanskelige å sammenligne, da noen studier inkluderte personer med stadium IIIA melanom og andre ikke.

Siden immunterapi har en mer holdbar respons enn målrettet terapi i stadium IV melanom (immunterapi kan føre til fortsatt kontroll av en svulst selv etter at den er stoppet, men med målrettet terapi blir svulsten bare kontrollert så lenge behandlingen fortsetter) noen leger foretrekker immunterapi for pasienter med eller uten BRAF-mutasjon. Andre hevder at målrettet terapi kan fungere annerledes som en adjuverende behandling, og noen undersøkelser tyder på at dette er tilfelle.

Gjentakelsesrate

Når man ser på responsen fra en annen vinkel, vurderer noen leger den naturlige historien til sykdommen og det faktum at mange av disse kreftformene går igjen selv med adjuvant terapi. I dette scenariet er det blitt hevdet av noen at målrettet terapi brukes som adjuverende behandling (siden det kan være kurativ som en adjuvansbehandling, men ikke er som en behandling for metastatisk melanom).

Hvordan medisinen tas

Måten medisinen brukes er noen ganger viktig for folk å velge et alternativ. Taflinar og Mekinist tas oralt hver dag, mens immunterapi blir gitt intravenøst ​​(og krever reise til infusjonssenteret) annenhver uke til fjerde uke.

Bivirkninger

Noen mennesker tåler bivirkningsprofilen til en behandling fremfor en annen, eller er mer bekymret for kortsiktige eller langsiktige bivirkninger. Opdivo (nivolumab) forårsaker vanligvis mindre toksisitet enn Taflinar og Mekinist, men det er mer sannsynlig at Opdivo forårsaker permanent toksisitet. Samlet sett stopper rundt 10% av folk som bruker enten immunterapi eller målrettet terapi medisinen på grunn av bivirkninger.

Det er også kostnadsforskjeller (og forsikringsdekning) som kan spille en rolle i avgjørelsen.

Et ord fra veldig bra

Medisin endrer seg veldig raskt, og selv om det er oppmuntrende at det nå er mange flere alternativer for behandling av melanom, er det også flere beslutninger å ta med hensyn til behandling. Det er viktig å være din egen talsmann i din omsorg og stille spørsmål. Å få en annen mening har aldri vært viktigere, og mange velger å se leger som spesialiserer seg i melanom ved et av de større National Cancer Institute-utpekte kreftsentrene.