Resepthistorie og helseforsikringskostnader

Når du søker om helse- eller medisinsk forsikring, vil det være en rekke dommer som brukes av forsikringsselskapene for å avgjøre hvor mye de vil belaste deg for å forsikre deg.

Siden forsikringsselskapene ifølge loven ikke lenger kan nekte å forsikre deg (i samsvar med loven om overkommelig omsorg), må de i stedet bestemme hvor mye det vil koste å betale for din omsorg, som de deretter legger til det overskuddet de forventer å lage også. Totalen vil omfatte helseforsikringspremien din.

Innsamling av medisinske data

For å dømme disse vil de kjøpe data fra en rekke kilder; data som er samlet inn om deg og helsen din, som du sannsynligvis aldri var klar over ble samlet inn. Blant disse dataene vil være din Medical Information Bureau-rapport, kredittpoeng, resepthistorikk og medikamentoverholdelse.

De fleste av oss aner ikke at noen i tillegg til oss selv eller legene våre, holder en historie med reseptene våre. Faktisk kan den historien kjøpes av forsikringsselskaper og andre fra to selskaper. IntelliScript-databasen (produsert av et selskap kalt Milliman) og MedPoint-databasen (produsert av et selskap kalt OPTUMInsight) sporer begge disse dataene, og selger dem deretter til helse-, funksjons- og livsforsikringsselskaper.

Siden informasjonen gjelder individers helse og omsorg, er begge disse selskapene pålagt å følge HIPAA-lovene. De kan ikke selge eller dele informasjonen uten din tillatelse. For å søke om helseforsikring, må du imidlertid gi den tillatelsen.

For å trekke disse dataene sammen i et skjema som de kan selge til forsikringsselskaper, kjøper IntelliScript og MedPoint informasjon fra Pharmacy Benefits Managers (PBMs). PBMer spenner fra hjørneapoteket ditt (som sannsynligvis er en del av en større kjede) til store postordreapoteker som ExpressScripts eller CVS Caremark. Når du fyller reseptene dine på noen av PBMene, er de i stand til å spore hvem legen din er (og derfor hva hans eller hennes spesialitet er), legemidlene og dosene legen din har forskrevet for deg av en eller annen grunn, uansett om du fylte eller ikke resepten, og om den ble etterfylt eller ikke.

Fra disse dataene kan de trekke en rekke konklusjoner:

• De kan finne ut hva diagnosen din er, eller i det minste en nær tilnærming, og derfor om du har (eller har hatt) et akutt problem (et som vil forsvinne) eller et kronisk problem (som enten vil komme igjen noen ganger eller plage deg for resten av livet ditt).
• De kan også fortelle i hvilken grad diagnosen din påvirker deg av doseringsstyrken eller hvor ofte legen din mener at du bør ta den. Et akutt problem kan ikke plage deg lenger, så det vil ikke koste dem mye penger, om noe. Men et kronisk problem, som diabetes eller hjertesykdom, til og med bare høyt blodtrykk, kan bli veldig dyrt over tid. Når de ser kroniske problemer som i det hele tatt er avanserte, vil det være en anelse for forsikringsselskapene at de trenger å projisere enda mer kostnader for selskapet og øke premiene dine tilsvarende.
• De kan avgjøre om du har komorbiditeter, noe som betyr at mer enn én ting er galt med deg. Kombinasjonen av medisinske problemer kan koste dem enda mer enn kostnadene ved å behandle hvert problem individuelt. For eksempel kan kostnadene ved å behandle hjertesykdom og kreft samtidig være dyrere enn å behandle hjertesykdom hos en pasient pluss kreft hos en annen pasient.
• Dataene vil gjenspeile hvor regelmessig du fyller reseptene dine og derfor, om du følger deg eller ikke. Dette er informasjon som ligner på den som projiseres av FICOs medikamentoverholdelsespoeng som forsikringsselskapene kan bruke til å sammenligne. Hvis du er tilhenger, vil naturligvis reseptene dine ha en kostnad de kan projisere. Men det kan også fortelle dem, avhengig av diagnosen din, at du kontrollerer problemet og derfor at det ikke vil være større kostnader på kort sikt som ikke forventes.
• Garantiene vil også se om du har fått forskrevet smertestillende medisiner over lengre tid. Hvis du trengte dem for noen år siden, men ikke har fylt ut resept for dem nylig, vil det ikke være ekstra utgifter. Men hvis du for tiden tar smertestillende piller, og hvis dosen har økt enten i styrke eller frekvens, vil det være et rødt flagg til forsikringsselskapene at de trenger for å øke kostnadene for premiene dine. De kan prøve å vurdere om du misbruker stoffene, for eksempel. Eller de kan bestemme seg for å belaste deg mer for enda større problemer som kan oppstå hvis du fortsetter å søke omsorg for smertene dine, eller enda mer utgifter til smertestillende medisiner.

Det kan være andre konklusjoner disse selskapene trekker fra bruken av din resepthistorie. Og over tid, når mer og mer informasjon blir tilgjengelig fra flere kilder som lojalitetsbelønningskort, vil forsikringsselskapene vurdere flere aspekter av hvordan du lever livet ditt og prise forsikringspremiene tilsvarende.

Pasientbeskyttelse

Dessverre gjør det ingen forskjell om deres konklusjoner og vurderinger er, eller ikke, er korrekte. Og kostnadene for deg vil være basert på disse konklusjonene, uansett hvor gale de måtte være.

Det er lite eller ingenting pasienter kan gjøre for å beskytte seg mot denne informasjonen, bortsett fra for å sikre at resepthistorikkdataene er riktige. Siden det brukes til å bestemme kostnaden for forsikringen din, må både IntelliScript og MedPoint, i henhold til lov, overholde Fair Credit Reporting Act (FCRA.) Det betyr at du, akkurat som kredittpoengene dine, kan be om en kopi av apoteket ditt historierapport gratis fra en av disse organisasjonene en gang i året, eller på det tidspunktet du blir avslått for livs- eller uføretrygd.

Få medisinske journaler

Det er fornuftig, hvis du er i markedet for helseforsikring, at du skaffer deg en kopi av medisinske journaler (alle poster, ikke bare legemiddelhistorikken din), gjennomgår dem nøye og retter eventuelle feil.