The Affordable Care Act, vedtatt i 2010, gjorde omfattende endringer i regelverket som gjelder helseforsikringsdekning. En av disse endringene var en regel som regulerte prosentandelen av premier som forsikringsselskapene må bruke på påmeldte medisinske kostnader, i motsetning til administrasjonskostnader.
Alfred Gescheidt / Getty ImagesFør ACA kunne forsikringsselskapene sette sine egne retningslinjer. Statens forsikringskommisjonærer ville gjennomgå premiebegrunnelsen som forsikringsselskapene foreslo, og selv om stater kunne sette sine egne minimumsstandarder, var vurderingsprosessen ikke alltid robust. Og hvis et forsikringsselskap hadde spesielt høye administrasjonsutgifter, var det ikke mye i veien for regulatorer eller forbrukere.
Men ACA påla et krav om medisinsk tap (MLR), som spesifiserer den maksimale prosentandelen av premier som forsikringsselskapene kan bruke på administrative kostnader. Hvis forsikringsselskapene overskrider denne grensen, må de sende rabatter til medlemmene.
I det store gruppemarkedet må forsikringsselskapene bruke minst 85% av premiene på medisinske kostnader og forbedringer av helsevesenets kvalitet. I individuelle og små gruppemarkeder er terskelen 80%. Så forsikringsselskapene kan bruke maksimalt 15% eller 20% av skadesinntektene på administrasjonskostnader (avhengig av om planen selges i det store konsernmarkedet, eller i det enkelte og det lille konsernmarkedet. Vær oppmerksom på at 85% krav til medisinsk tapsprosent gjelder også for Medicare Advantage-markedet, men håndhevelsesreglene er forskjellige for disse planene), og resten av premiedollarene som forsikringsselskapet samler inn må brukes på medisinske krav og ting som forbedrer pasientenes helsevesenskvalitet. [I de første årene av MLR-implementering fikk noen stater føderal tillatelse til å stille mindre strenge MLR-krav, selv om de alle har blitt avviklet. Stater har friheten til å sette høyere MLR-standarder; i Massachusetts, for eksempel, kreves det at forsikringsselskaper i markedet for små og små selskaper har MLR på minst 88%, og i New York må de ha MLR på minst 82%]
"Stor gruppe" refererer vanligvis til forsikringer som selges til arbeidsgivere med mer enn 50 ansatte. Men i California, Colorado, New York og Vermont selges store konsernplaner til arbeidsgivere med mer enn 100 ansatte, da markedet for små grupper i disse statene inkluderer arbeidsgivere med opptil 100 ansatte.
Hva var forsikringsselskapenes MLR før ACA?
ACAs MLR-regler trådte i kraft i 2011. Før det brukte nesten to tredjedeler av forsikringsselskapene faktisk allerede flertallet av medlemmets premier på medisinske krav, men det var ikke en mekanisme på plass for å adressere de som var ikke, med mindre stater gikk inn for å innføre egne regler.
Og det varierte betydelig fra ett marked til et annet. Ifølge en analyse av myndighetens ansvar, oppfyllte 77% av forsikringsselskapene i store grupper og 70% av forsikringsselskapene i små grupper allerede de nye MLR-retningslinjene i 2010 (før de trådte i kraft), men bare 43% av de enkelte markedsforsikringsselskapene brukte 80% av premieinntektene på medisinske kostnader det året. Og ifølge CMS-data var over 20% av personer med individuell markedsforsikringsdekning i 2010 dekket av planer som brukte minst 30% av premiuminntektene på administrasjonskostnader og i noen ekstreme tilfeller opp til 50%.
Det er viktig å merke seg her at bare om lag 6% av amerikanerne har dekning i det enkelte marked, mens 49% har dekning i det arbeidsgiver-sponsede markedet, inkludert store og små arbeidsgivere.
Administrasjonskostnadene har alltid vært lavere når forsikringsselskapet kan dekke flere liv med hvert plankjøp. Derfor er MLR-kravene strengere for store gruppeforsikringsselskaper enn for små gruppe- og individuelle markedsforsikringsselskaper.
Hvordan håndheves MLR-reglene?
ACAs MLR-regler gjelder for alle fullt forsikrede planer i individuelle, små grupper og store gruppemarkeder, inkludert bestemødre og bestefar planer. Men det gjelder ikke selvforsikrede planer (jo større arbeidsgiveren er, desto større er sannsynligheten for at de selvforsikrer, i stedet for å kjøpe dekning for sine ansatte; 61% av alle arbeidstakere med arbeidsgiverstøttet dekning er dekket av selvforsikrede planer).
Innen 31. juli hvert år rapporterer forsikringsselskapene til CMS med gjeldende inntekts- og utgiftsdata fra året før. Forsikringsselskaper anses å ha oppfylt MLR-kravene hvis de brukte minst 85% av premier i store grupper på medisinsk behandling og kvalitetsforbedringer, og 80% av småpremier og individuelle markedspremier på medisinsk behandling og kvalitetsforbedringer.
Forsikringsselskaper som ikke oppfyller disse målene, må sende rabatter til forsikringstakerne, og i hovedsak refundere dem for det beløpet som var for høyt. MLR-kravene trådte i kraft i 2011, og de første rabattkontrollene ble sendt ut i 2012. Siden 2014 har rabattbeløpene vært basert på et forsikringsselskaps treårige gjennomsnittlige MLR, i stedet for bare MLR før året.
HHS kan ilegge forsikringsselskaper som ikke rapporterer MLR-data, eller som ikke oppfyller rabattkravene, økonomiske sanksjoner.
Hvem får rabatter?
I 2019 fikk nesten 9 millioner mennesker MLR-rabatter (enten direkte fra forsikringsselskapene, eller som ble gitt gjennom fra arbeidsgivere), som til sammen utgjorde mer enn 1,37 milliarder dollar. Det er mye penger og mange mennesker, men det er fortsatt mindre enn 3% av USAs befolkning, så de fleste får ikke MLR-rabatter.
Men den totale mengden MLR-rabatter som ble sendt ut i 2019, var den største den noensinne hadde vært, og var nesten dobbelt så mye som den totale mengden rabatter som ble sendt til forbrukerne året før. Rabatten i 2019 ble i stor grad drevet av rabatter for folk som kjøper sin egen helseforsikring (en liten brøkdel av den totale amerikanske befolkningen) etter at premiene økte betydelig for det markedet i 2017 og igjen i 2018. Men selv med de store renteøkningene og de store samlede MLR-rabattene for det enkelte marked, ble rabatten sendt til bare rundt 3,7 millioner individuelle markedsinnmeldte i 2019, noe som var mindre enn en fjerdedel av det totale antallet mennesker som var registrert i individuelle markedsplaner per 2018.
Selvfølgelig gjelder ACAs MLR-regler bare for fullforsikrede arbeidsgiversponserte planer og individuelle markedsplaner. De gjelder ikke for selvforsikrede gruppeplaner, eller for Medicare og Medicaid, som dekker en stor del av befolkningen (men det er separate MLR-regler for Medicare Advantage- og del D-planer, og for Medicaid-administrerte omsorgsplaner).
Men selv blant helseplaner som er underlagt ACAs MLR-regler, er de fleste i samsvar og trenger ikke å sende rabattkontroller. Og samsvar har blitt bedre over tid. 95% av personer med individuell markedsdekning var dekket av planer som oppfylte MLR-kravene i 2016 (i motsetning til bare 62% av medlemmene i 2011). I det store gruppemarkedet var 96% av påmeldte i planer som oppfylte MLR-reglene i 2016, og i markedet for små grupper var 90% av påmeldte dekket av MLR-kompatible planer innen 2016.
MLR-rabatter er basert på et forsikringsselskaps hele forretningsblokk i hvert markedssegment (stor gruppe og individuell / liten gruppe). Så det spiller ingen rolle hvilken prosentandel avdinpremier ble brukt pådinmedisinske kostnader, eller hvilken prosentandel av arbeidsgivergruppens totale premier ble brukt på gruppens totale medisinske kostnader.Det som betyr noe er summen når alle forsikringsmedlemmens premier blir samlet, og sammenlignet med det totale beløpet som assurandøren brukte på medisinske kostnader og kvalitetsforbedringer.
Åpenbart ville det ikke fungere å se på MLR på et mer individuelt nivå, siden en person som holder seg frisk hele året, bare har noen få hundre dollar i krav, mot noen få tusen dollar i premier, mens en person som er veldig syk kan ha millioner av dollar i krav, mot de samme par tusen dollar i premier. Hele poenget med forsikring er å samle alles risiko over en stor befolkning av forsikringsselskaper, så det er også slik MLR-reglene fungerer.
I det enkelte marked sender forsikringsselskaper som ikke oppfyller MLR-kravene ganske enkelt rabattkontroller direkte til hver forsikringstaker, eller krediterer rabattene slik at de utligner fremtidige premier. Men i det arbeidsgiver-sponsede markedet (stor gruppe og liten gruppe) sender forsikringsselskapet rabattsjekk til arbeidsgiveren. Derfra kan arbeidsgiveren dele ut kontanter til påmeldte, eller bruke rabatten for å redusere fremtidige premier eller forbedre fordelene for ansatte.
MLR-rabatter blir vanligvis ikke avgiftsbelagt, men det er noen situasjoner der de er (inkludert situasjoner der selvstendig næringsdrivende påtar seg premiene på selvangivelsen). Skattemyndighetene forklarer skattemessigheten av MLR-rabatter her, med flere eksempler på scenarier.
Hvor mye er rabatten?
Etter å ha startet på mer enn en milliard dollar i 2012 (basert på forsikringsselskapenes data fra 2011), var totale rabatter mye lavere de neste årene, ettersom forsikringsselskapene ble bedre til å justere premiene. Men rabattene som ble sendt i 2018 var større enn de hadde vært i noe annet år siden 2011, og rabattene som ble sendt ut i 2019 var større enn de noen gang hadde vært, til sammen mer enn 1,37 milliarder dollar.
Hvert år publiserer CMS data som viser det totale rabattbeløpet og gjennomsnittlige rabatter for husholdninger i hver stat som mottok rabatter. I løpet av de første åtte årene returnerte MLR-rabatter mer enn 5 milliarder dollar til forbrukerne:
- 1,1 milliarder dollar for 2011 (rabatter sendt i 2012)
- $ 519 millioner i 2012 (rabatter sendt i 2013)
- 333 millioner dollar i 2013 (rabatter sendt i 2014)
- 469 millioner dollar i 2014 (rabatter sendt i 2015)
- 397 millioner dollar i 2015 (rabatter sendt i 2016)
- $ 447 millioner i 2016 (rabatter sendt i 2017)
- $ 707 millioner i 2017 (rabatter sendt i 2018)
- 1,37 milliarder dollar i 2018 (rabatter sendt i 2019)
- Rabatter forventes å være større enn noen gang i 2019.
I 2019 fikk den gjennomsnittlige personen som mottok en MLR-rabatt $ 154, men det varierte betydelig fra en stat til en annen og fra ett marked til et annet. Mennesker i Kansas som fikk rabatter i 2019 mottok i gjennomsnitt mer enn $ 1000 hver, mens folk i syv stater ikke fikk rabatter i det hele tatt, fordi alle forsikringsselskapene i disse statene oppfylte MLR-kravene.
Forsikringsselskapene bruker flere måneder hvert år på å bestemme hva premiene deres skal være for det kommende året, og de foreslåtte prisene blir dobbeltsjekket av statlige og føderale aktuarer. Men helsepåstander kan svinge betydelig fra år til år, og anslagene som forsikringsselskapene bruker, ender ikke alltid med å være nøyaktige. Så MLR-rabattene fungerer som en backstop, i tilfelle forsikringsselskapene ikke trenger å bruke 80% (eller 85% i det store gruppemarkedet) av premier på medisinske kostnader og kvalitetsforbedringer.
For eksempel, i 2017, da forsikringsselskapene satte priser for det enkelte marked for 2018, var det betydelig usikkerhet med hensyn til om Trump-administrasjonen ville fortsette å gi føderal finansiering for reduksjon av kostnadsdeling (CSR). Til slutt avsluttet administrasjonen finansieringen, men beslutningen kom bare noen få uker før den åpne innmeldingen startet, og prisene i de fleste stater var allerede etablert. Forsikringsselskaper krypterte i mange tilfeller for å justere prisene i dagene frem til åpen innmelding, men mange stater hadde allerede rådet forsikringsselskapene til å basere sine priser på antagelsen om at CSR-finansiering ville bli avsluttet, med lavere backup-priser som ville bli implementert hvis det ikke ender ikke opp med å være tilfelle.
Men i Louisiana bemerket tilsynsmyndigheter i september 2017 (en måned før CSR-finansiering ble eliminert av den føderale regjeringen) at forsikringsselskapene i staten hadde innlevert priser basert på antagelsen om at CSR-finansiering ville avsluttes, og det ikke var noen reserveplan på plass for å justere disse prisene hvis den føderale regjeringen bestemte seg for å fortsette å gi CSR-finansiering til forsikringsselskapene. I stedet avklarte staten at MLR-reglene ville bli brukt til å ordne opp senere, med påmeldte som mottok rabatter fra og med 2019, hvis de endte med å ha dobbelt finansiering for CSR (via høyere premier samt direkte føderal finansiering).
Til syvende og sist skjedde det ikke, siden CSR-finansiering faktisk ble eliminert. Men Louisianas tilnærming til situasjonen er et eksempel på hvordan MLR-reglene kan brukes til å sikre at forbrukerne til slutt blir beskyttet i situasjoner der det er usikkert hvordan krav vil ende opp med å sammenligne med premieinntekter.
CMS tillater forsikringsselskaper å sende MLR-rabatter tidlig i 2020
Den føderale regjeringen har tatt mange skritt for å løse COVID-19-pandemiens innvirkning på helseforsikring og tilgang til helsevesen. Blant dem er veiledning utstedt av Centers for Medicare and Medicaid Services i juni 2020, som tydeliggjør at forsikringsselskapene har fleksibilitet til å estimere MLR-rabattbeløp og sende dem til forbrukere tidligere enn normalt i 2020.
Under vanlige regler sendes MLR-rabatter enten ut i et engangsbeløp innen utgangen av september, eller krediteres fremtidige premier som forfaller etter slutten av september. Men i 2020 kan forsikringsselskapene i stedet velge å estimere hvor mye de skylder og sende noen eller alle pengene til medlemmene før september, eller kreditere dem til premier for å redusere beløpene som forsikringstakerne må betale for dekning. Forsikringsselskapene og den føderale regjeringen vil fortsatt forene de nøyaktige beløpene for MLR-rabatter senere på året, men denne fleksibiliteten er designet for å få penger eller premiekreditter til folk så snart som mulig, i et forsøk på å hjelpe folk med å fortsette å dekke i kraft under pandemien.
Det er bemerkelsesverdig at MLR-rabattene som sendes ut i 2020 forventes å være spesielt store. Dette kan gjøre tidlig betaling spesielt nyttig for folk som mottar dem.
Hvordan ville demokratenes reformer av helsevesenet endre MLR-reglene?
I mars 2018 introduserte senator Elizabeth Warren (D, Massachusetts) Consumer Health Insurance Protection Act, med sikte på å stabilisere og beskytte helseforsikringsdekning for forbrukere. Den første delen av lovgivningen ba om å øke MLR-kravene for markedet for enkelt- og småkonsern til 85%, og bringe dem i tråd med gjeldende store gruppekrav.
Denne lovgivningen ble sponset av flere fremtredende senatdemokrater, inkludert Maggie Hassan (New Hampshire), Bernie Sanders (Vermont), Kamala Harris (California), Tammy Baldwin (Wisconsin) og Kirsten Gillibrand (New York), hvorav noen ble med. Warren i å delta i presidentvalget i 2020. Men Warren's Consumer Health Insurance Protection Act fikk ikke trekk i Senatet i 2018.
Lovgivningen fungerer som en veikart for hva noen progressive lovgivere ønsker å se, så det er mulig at vi kan se strengere begrensninger for forsikringsselskaper i fremtidige år. Men det er også demokrater som støtter et press mot et enkeltbetalersystem som helt vil eliminere private forsikringsselskaper, noe som også vil eliminere behovet for MLR-krav.
For å være tydelig har mange forsikringsselskaper, spesielt i det enkelte marked, hatt MLR-er godt over 80% de siste årene. Noen har vært over 100%, noe som tydeligvis ikke er bærekraftig og er en del av årsaken til at premiene økte kraftig i det enkelte marked i 2017 og 2018 — forsikringsselskapene kan åpenbart ikke bruke mer på krav enn de innkasserer i premier.
Men for noen forsikringsselskaper vil en overgang til et høyere MLR-krav i de enkelte markedene og markedene for små grupper tvinge dem til å bli mer effektive. På den andre siden av mynten argumenterer folk imidlertid for at MLR-reglene ikke oppmuntrer forsikringsselskapene til å legge press på medisinske leverandører (sykehus, leger, legemiddelprodusenter osv.) For å redusere de totale kostnadene, siden premier bare kan heves for å holde opp med økende helsekostnader. Forsikringsselskapene må bare bruke mesteparten av premiene på medisinske kostnader, men for forbrukerne kan premiene fortsette å stige på nivåer som ikke er bærekraftige uten premiesubsidiering.
