En POS-plan (POS) er egentlig en kombinasjon av en helsevedlikeholdsorganisasjon (HMO) og en foretrukket leverandørorganisasjon (PPO).
Comstock / Stockbyte / Getty Images
Disse planene er kjent som serviceplaner, fordi hver gang du trenger helsehjelp (tidspunktet eller "poenget" for tjenesten), kan du bestemme deg for å holde deg i nettverket og la din primærlege behandle din omsorg, eller du kan bestemme seg for å gå utenfor nettverket på egenhånd uten henvisning fra primærlegen. Dekningen din vil variere avhengig av hvor og hvordan du mottar dine medisinske tjenester, inkludert om legeleverandøren er i nettverket med planen din, og om du har en henvisning fra din primærlege.
Som de fleste HMO-er, vil en serviceplan:
- krever at du velger primærlege
- krever generelt at du får henvisning fra primærlegen for å se en spesialist, men ikke alle POS-planer har dette kravet - det avhenger av detaljene i planen din.
Men som oppdragsgivere, vil en serviceplan:
- lar deg bruke en leverandør som ikke er i planens leverandørnettverk, om enn med høyere utgifter. Henvisninger er vanligvis ikke påkrevd for å se spesialister utenfor nettverket, men du kan ha lavere kostnader hvis du har henvisning.
Du får de laveste kostnadene hvis du holder deg innenfor serviceplanens leverandørnettverk. Og noen POS-planer har flere nivåer av leverandører i nettverket, med de laveste kostnadene (dvs. egenandeler, kopier og samforsikring) hvis du bruker leger og medisinske fasiliteter i planens foretrukne nivåer.
Point of service-planer har en tendens til å være dyrere enn HMO, men billigere enn PPO, og POS-planer er mye mindre vanlige enn HMO og PPO.Blant arbeidsgiversponserte planer var bare 7% av de omfattede arbeidstakerne registrert i POS-planer i 2019.
Hvordan en POS er som en HMO
En serviceplan har noen kjennetegn ved en helsevedlikeholdsorganisasjon, eller HMO. De fleste HMO-er krever at medlemmene velger en primærlege, som er ansvarlig for å administrere medlemmets helsevesen, komme med anbefalinger så langt som behandlingsforløp, spesialbesøk, medisiner og mer. Primærlegen gir også henvisninger til andre nødvendige tjenester innen nettverket. De fleste HMO vil bare dekke spesialbehandling hvis pasientens primærlege har gitt henvisning, selv om dette ikke alltid er tilfelle - noen moderne HMO lar medlemmene selv henvise til spesialister i nettverket.
Men HMOs har en tendens til å være ganske strenge med å bare dekke omsorg i nettverket, med mindre det er en nødssituasjon (unntak kan gis fra sak til sak i situasjoner der det ikke er noen spesialist i nettverket som kan imøtekomme pasientens behov. ).
Hvis du har HMO-dekning og bestemmer deg for å besøke lege eller helseinstitusjon utenfor helseplanens nettverk (i en ikke-nødsituasjon), vil du mest sannsynlig måtte betale alle kostnadene for den omsorgen, da det ikke vil være dekket av HMO.
Helseorganisasjoner har historisk hatt lavere utgifter utenom lommer. Men dette er ikke alltid tilfelle, spesielt i det enkelte marked (dvs. planer som folk kjøper alene, gjennom helseforsikringsbørsen eller utenfor børsen). Det er vanlig å se HMO-er i det enkelte marked med egenandeler på flere tusen dollar og begrensninger utenfor lommen. I det arbeidsgiver-sponsede markedet er det fortsatt mange HMO-er med lave kostnader uten lomme, selv om egenandeler og eksponering utenfor lommen har økt på alle typer planer gjennom årene.
Point-of-service-planer kan ha et bredt spekter av kostnader utenom lommen, avhengig av planutformingen. Som en generell regel vil kostnadene utenom lommen være lavere hvis du holder deg i nettverket og høyere hvis du ikke gjør det. Og generelt, for tjenester i nettverket, vil POS-planer ha en tendens til å ha lavere kostnader enn PPO-planer, men høyere kostnader utenom lommen enn HMO-planer. Men det er ingen fast regel om dette, ettersom POS-planer kan ha egenandeler og kopier som er i den nedre enden av spekteret eller den øvre enden, avhengig av planen.
Hvordan en POS er som en PPO
En serviceplan deler også noen kjennetegn med foretrukne leverandørorganisasjoner eller PPO. En foretrukket leverandørorganisasjon er en helseplan som har kontrakter med et bredt nettverk av "foretrukne" leverandører - å se en av disse leverandørene vil holde kostnadene utenfor lommen så lave som mulig.
Men en PPO gir deg også muligheten til å søke omsorg utenfor nettverket, og helseplanen betaler en del av kostnaden. Dine kostnadsdelingsbeløp (dvs. egenandel, kopier og samforsikring) vil generelt være høyere hvis du går utenfor nettverket. Og en leverandør utenfor nettverket har muligheten til å balansere fakturering for forskjellen mellom hva de fakturerer og hva forsikringsselskapet betaler (leverandører i nettverket kan ikke gjøre dette, fordi de har avtalt en viss forhandlet sats med forsikringsselskapet, og må avskrive noe over det beløpet).
Hvis du har dekning under en serviceplan, er du fri til å se leverandører utenfor nettet, og planen vil refundere en del av kostnadene (vanligvis basert på rimelige og vanlige beløp, og spesifikasjonene til plan når det gjelder prosentandelen av de beløpene den vil betale). Men husk at leverandører utenfor nettverket også kan sende deg en balanseregning - i tillegg til egenandelen, kopieringen eller samforsikringen som helseplanene dine krever utenfor nettverket - fordi de ikke har signert noen kontrakter med forsikringsselskapet og har dermed ikke avtalt å akseptere forsikringsselskapets rimelige og vanlige beløp som full betaling.
Hvis du har en PPO, kan du absolutt velge en primærlege, men du er ikke pålagt å gjøre det - du trenger ikke henvisninger fra en primærlege for å se en spesialist. POS-planer kan sette sine egne regler om henvisninger fra leverandører av primærhelsetjenester. Noen planer krever dem, og andre ikke.
-for-arthritis.jpg)
